L'apprentissage de la propretée du jeune enfant

Les parents demandent souvent aux pédiatres quel est le meilleur moment et la meilleure méthode pour l’apprentissage de la propreté. À l’instar de nombreuses questions de comportement, il n’existe pas de réponses concrètes à une telle question. Il peut être difficile pour l’enfant comme pour les parents d’atteindre cette étape du développement. Pour faciliter l’apprentissage de la propreté, les médecins devraient informer les parents de la démarche «axée sur l’enfant» avant le début du processus, et ils devraient être prêts à offrir des conseils aux parents pendant que l’enfant apprend à devenir propre.
Le bon moment
L’âge auquel les parents entreprennent l’apprentissage de la propreté avec l’enfant et l’âge auquel il est jugé pertinent que l’enfant devienne propre ont changé avec le temps. L’attitude de relatif laissez-faire du début des années 1900 a été remplacée par une démarche plus rigide, axée sur les parents, pendant les années 1920 et 1930 (1). Cette conduite a ensuite été rejetée en faveur de la démarche axée sur l’enfant prônée par Spock (2) et Brazelton (3), qui est devenue la norme des conseils offerts par les médecins (4-12). Grâce à ce changement de point de vue, il est devenu plus acceptable que l’enfant atteigne cette étape de développement plus tard.
Il existe d’importantes différences culturelles entre les méthodes utilisées pour apprendre à l’enfant à devenir propre (13,14). La plupart des enfants des pays occidentaux contrôlent leur vessie et leurs intestins entre 24 mois et 48 mois (3,8,15-24). Les filles ont tendance à y parvenir un peu plus jeunes que les garçons (17-19,25,26). La période moyenne entre l’initiation de l’apprentissage de la propreté et la propreté réelle oscille entre trois mois et six mois (22). Le contrôle de la vessie ne coïncide pas toujours avec celui des intestins, et la continence urinaire nocturne peut concorder avec la continence diurne ou se produire plusieurs mois ou même plusieurs années plus tard (3,8,16,17,19,20,25,26). Le processus d’apprentissage est très hétérogène, et il n’y a pas d’âge précis pour le commencer.
L’évaluation de la récéptivité de l'enfant à devenir propre
La réceptivité à devenir propre ne devrait pas être dictée par l’âge de l’enfant. Comme le prône la démarche axée sur l’enfant, celui-ci doit plutôt être physiologiquement et psychologiquement prêt. Les parents devraient être disponibles pour se montrer attentifs et patients dans cette tâche tous les jours, pendant plusieurs mois.
Pour l’enfant, la réceptivité physiologique précède la réceptivité psychologique. À 18 mois, le réflexe du contrôle sphinctérien est mature, et la myélination du système extrapyramidal s’est produite. Les deux processus sont nécessaires pour parvenir au contrôle de la vessie et des intestins, et ils ne peuvent être accélérés (25,26). La maturation psychologique ne concorde toutefois pas nécessairement avec la maturation physiologique.
Au moment d’évaluer la réceptivité de l’enfant à devenir propre, le médecin doit tenir compte de ses capacités motrices, langagières et sociales, de même que du comportement et de la relation de l’enfant avec ses parents (2,3,7-11,27). Une liste des éléments permettant d’établir la réceptivité de l’enfant à l’apprentissage de la propreté est dressée au tableau 1.
Des techniques d'apprentissage de la propreté axées sur l'enfant
Les attentes des parents au sujet de l’apprentissage de la propreté devraient être évaluées par le médecin à la visite de l’enfant à un an. C’est l’occasion de donner des conseils, parce que la plupart des parents sous-estiment le temps nécessaire pour parvenir à la propreté (18). La démarche axée sur l’enfant (expliquée ci-dessous) devrait être abordée aux visites ultérieures, et le médecin devrait souligner que l’âge d’apprentissage est flexible. Lorsque l’enfant a environ 18 mois, la réceptivité des parents et de l’enfant peut être évaluée, en tenant compte des différences culturelles. Les parents et les éducateurs devraient être prêts à consacrer du temps au processus d’apprentissage de la propreté et à prendre des dispositions qui conviennent à toute la famille. Ce processus ne devrait pas être entrepris à un moment stressant de la vie de l’enfant (p. ex., après un déménagement ou à la naissance d’un nouveau bébé), et les parents devraient être émotionnellement prêts pour les accidents inévitables qui se produiront avant l’atteinte de la propreté. Les parents devraient être encouragés à respecter les indices de leur enfant avant de passer d’une étape à l’autre, comme l’indique le tableau 2 (2,3,6-11,27). D’autres visites au médecin peuvent permettre d’évaluer les progrès et de discuter des questions soulevées.
TABLEAU 1 : Les signes de la réceptivité de l’enfant à l’apprentissage de la propreté

Capacité de marcher jusqu’au petit pot (ou au siège de toilette adapté).

Stabilité une fois assis sur le petit pot (ou sur le siège de toilette adapté).

Capacité de rester sec plusieurs heures.

Capacités de langage dans son versant réceptif permettant à l’enfant de suivre des directives simples (une ou deux directives).

Capacités de langage dans son versant expressif permettant à l’enfant de communiquer le besoin d’utiliser le petit pot (ou le siège de toilette adapté) avec des mots ou des gestes reproductibles.

Désir de plaire fondé sur une relation positive avec les éducateurs.

Désir d’indépendance et contrôle de la vessie et des intestins.

Il est recommandé d’utiliser le petit pot plutôt que la toilette pendant les premières étapes, parce que l’enfant s’y sent plus en sécurité et plus stable. Le petit pot permet également à l’enfant d’adopter la meilleure posture biomécanique.
Au départ, on encourage l’enfant à s’asseoir tout habillé sur le petit pot. Ensuite, il peut s’asseoir sur le pot une fois la couche mouillée enlevée. Il peut être utile de placer la couche souillée dans le pot pour démontrer la fonction du pot. Plus tard, l’enfant peut être conduit au petit pot plusieurs fois par jour et être invité à s’y asseoir quelques minutes, sans couche. Enfin, on le fait asseoir sur le petit pot à des heures établies pendant la journée (p. ex., après le réveil, après les repas ou les collations et avant les siestes et le coucher) afin d’établir une routine. Grâce à cette méthode, l’enfant peut apprendre à contrôler sa vessie et ses intestins en quelques semaines.
TABLEAU 2 : Comment les parents peuvent faciliter l’apprentissage de la propreté de leur enfant

Choisir le vocabulaire à utiliser.

S’assurer que le petit pot et que l’endroit choisi sont facilement accessibles. Permettre à l’enfant de regarder ses parents utiliser la toilette.

Si une toilette ordinaire est utilisée, utiliser un siège adapté et un tabouret pour les pieds.

Encourager l’enfant à avertir un parent lorsqu’il a besoin de se soulager. Louanger les succès même si l’enfant avertit les parents trop tard. Apprendre à reconnaître les indices comportementaux de l’enfant lorsqu’il est sur le point d’uriner ou de déféquer.

Encourager l’enfant par des louanges. Ne pas s’attendre à des résultats immédiats. S’attendre à des accidents. Éviter les punitions ou le renforcement négatif.

S’assurer de la collaboration de tous les éducateurs afin de garantir une démarche cohérente.

Après des succès répétés, suggérer l’usage d’une culotte de coton ou de propreté. Faire de ce moment un événement spécial.

L’enfant a besoin d’être louangé dès qu’il exprime son intérêt à s’asseoir sur le petit pot. Le renforcement positif peut être utilisé, mais les récompenses matérielles sont à éviter. L’encouragement et le soutien représentent les techniques de renforcement les plus pertinentes.
Lorsque l’enfant a bien utilisé le petit pot pendant une semaine ou plus, il peut être prêt à porter une culotte de propreté ou de coton. Les accidents sont toutefois inévitables, et les parents doivent faire preuve de soutien et de patience. L’enfant qui vit une série d’accidents peu après avoir commencé à porter une culotte de propreté ou de coton devrait pouvoir recommencer à porter une couche, sans honte et sans punition.
Certains enfants hésitent à déféquer dans le petit pot ou dans la toilette, surtout s’ils n’ont pas un bon soutien pour les pieds. Il est essentiel de leur permettre d’aller à la selle dans une couche afin de prévenir la constipation et, par conséquent, les mouvements péristaltiques intestinaux douloureux qui retarderont l’apprentissage de la propreté.
Le refus de la propreté
Les causes organiques d’échec dans l’apprentissage de la propreté sont peu fréquentes. L’explication la plus plausible d’échec, c’est que l’enfant n’est pas prêt. Dans ce cas, les tentatives des parents pour le rendre propre seront futiles. Les parents devraient être avisés de ne pas se lancer dans des «batailles pour la propreté», qui détériorent la relation avec l’enfant et l’image personnelle de l’enfant et qui peuvent retarder la progression vers cet apprentissage (5,28,29).
Si un enfant refuse la propreté, il est préférable d’interrompre le processus pendant un à trois mois. Ainsi, la confiance et la collaboration peuvent être rétablies entre le parent et l’enfant. La plupart des enfants sont ensuite prêts à entreprendre l’apprentissage de la propreté. Cependant, si des tentatives répétées échouent ou si l’enfant a plus de quatre ans, il peut être nécessaire de consulter un pédiatre généraliste ou du développement. Cette consultation peut permettre d’explorer les aspects de la relation entre les parents et l’enfant et d’écarter les anomalies physiques ou neurodéveloppementales (28-31).
La constipation peut compliquer la réceptivité de l’enfant à l’apprentissage de la propreté. L’enfant peut associer les selles avec la douleur et tenter d’éviter l’expérience le plus possible. Des modifications à l’alimentation représentent la première étape pour atténuer le problème, et le recours à des laxatifs ou à des émollients fécaux peut également être envisagé. Un examen plus complet du traitement de la constipation dépasse la portée du présent document.
L’enfant ayant des besoins spéciaux
Le dépistage du meilleur moment d’apprendre la propreté à l’enfant ayant des besoins spéciaux s’impose tout autant qu’avec les autres enfants. Bien que les étapes de réceptivité à la propreté soient identiques pour tous les enfants, le médecin doit évaluer à quel point l’enfant ayant des besoins spéciaux est ralenti dans son apprentissage (p. ex., par des retards sociaux et d’adaptation ou par des médicaments) et le moment auquel les parents sont prêts à commencer le processus (32,33). Une étude approfondie de ce sujet d’importance est recommandée pour les médecins qui participent aux soins des enfants ayant des besoins spéciaux.
Conclusions
Le processus d’apprentissage de la propreté a beaucoup changé au fil des ans et au sein des diverses cultures. Dans la culture occidentale, il est recommandé d’adopter une démarche axée sur l’enfant, qui individualise le plus possible le moment de l’apprentissage et la méthode privilégiée.
Références